L’affection de longue durée (ALD), lorsqu’elle est reconnue par la Sécurité sociale, peut permettre au patient d’avoir un meilleur remboursement des soins liés à cette maladie.
Qu’est-ce qu’une affection de longue durée ?
L’affection de longue durée (ALD), lorsqu’elle est reconnue par la Sécurité sociale, peut permettre au patient d’avoir un meilleur remboursement des soins liés à cette maladie.
Dans certains cas, les ALD sont exonérantes, les frais de santé sont donc remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie.
Lorsque les ALD ne sont pas exonérantes, le remboursement des frais se fait aux taux habituels de la Sécurité sociale. Lorsqu’il y a un protocole de soins, les droits à la prise en charge à 100 % sont ouverts.
Quelles pathologies peuvent être concernées par l’affection de longue durée ?
Les affections de longue durée sont des pathologies graves ou au caractère chronique, nécessitant un traitement et des soins prolongés et coûteux.
Il existe 30 ALD de base (ALD 30) :
• Accident vasculaire cérébral invalidant ;
• Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• Bilharziose compliquée ;
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
• Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
• Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant ;
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
• Maladie coronaire : infarctus du myocarde ;
• Insuffisance respiratoire chronique grave, comme un asthme sévère ;
• Maladie d'Alzheimer et autres démences ;
• Maladie de Parkinson ;
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
• Mucoviscidose ;
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
• Paraplégie ;
• Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
• Affections psychiatriques de longue durée, comme une dépression récurrente, ou des troubles bipolaires ;
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
• Sclérose en plaques ;
• Scoliose idiopathique structurale évolutive ;
• Spondylarthrite grave ;
• Suites de transplantation d'organe ;
• Tuberculose active, lèpre ;
• Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique, comme un lymphome.
Mais il existe également des affections hors liste (ALD 31), qui doivent être des pathologies graves, évolutives, invalidantes, ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et entraîner un traitement coûteux de plus de 6 mois. Parmi ces pathologies on peut retrouver notamment l’endométriose ou la maladie de Paget.
Quelles sont les conditions de prise en charge d’une affection de longue durée ?
Pour les ALD, les patients bénéficient du tiers payant et n’avancent donc pas les frais liés à leur pathologie. Mais certains frais peuvent rester à leur charge, comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 euro, la franchise médicale, le forfait hospitalier, etc. Les mutuelles peuvent prendre en charge certains de ces frais. Les frais de transport médical peuvent être pris en charge par l’Assurance Maladie, sur ordonnance.
Quelles sont les démarches à faire ?
Le médecin traitant fait la demande d’ALD, avec prise en charge à 100 % des frais de soins et traitements liés à l’ALD. Pour ce faire, il remplit un formulaire composé de 3 volets : un pour le médecin, un pour le médecin-conseil de l’Assurance Maladie, et un pour le patient, à présenter lors de ses soins.
Ce formulaire est appelé protocole de soins, et il décrit les soins qui peuvent être pris en charge à 100 %, ou encore la durée d’exonération.
Combien de temps est valable une exonération pour affection de longue durée ?
L’exonération accordée pour une ALD a une durée variable, en fonction de la pathologie concernée. Elle est ensuite renouvelable pour la même durée, ou bien pour 10 ans. Au-delà, le médecin devra faire une demande de renouvellement d’ALD.
Il n’y a pas de limite de renouvellements, ni d’âge maximal pour en bénéficier, tant que les conditions sont réunies.
Pour les ALD 31, c’est le médecin qui choisit la durée d’exonération, celle-ci est ensuite examinée par le service médical de l’Assurance Maladie, qui la valide ou non.
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